Un hombre de Vallejo perdió la vida luego de pasar más de ocho agonizantes horas esperando tratamiento en la sala de emergencias de Kaiser Permanente en Vallejo.
Francisco Delgadillo, de 53 años, llegó al hospital en diciembre pasado con un fuerte dolor en el pecho.
Nuestra Unidad de Investigación descubrió que, en los días y meses previos al incidente, las enfermeras de la sala de emergencias del centro se habían quejado de una falta crónica de personal, como se reveló en entrevistas con varias enfermeras de emergencias y una petición circulada.
Una investigación estatal y federal, motivada por la muerte de Delgadillo, encontró varias deficiencias en el Departamento de Emergencias de Kaiser Vallejo. También reveló que no había suficientes enfermeras trabajando esa noche y que no se reevaluó el dolor de Delgadillo.
A pesar de su condición de urgencia, Delgadillo permaneció en la sala de espera y sus súplicas de atención médica aparentemente no fueron escuchadas.
Según su familia y los hallazgos de la investigación, el 8 de diciembre de 2023 Francisco llegó a las 3:44 p.m. y se le realizaron las pruebas y laboratorios iniciales, incluido un electrocardiograma, una revisión de signos vitales y análisis de sangre. Según el expediente del hospital, las pruebas iniciales dieron resultados normales. En ese momento su familia dice que le asignaron el número 29.
También fue clasificado e identificado con una prioridad de nivel 2 de ESI en la escala de clasificación de cinco niveles, donde el nivel 1 de ESI es la gravedad más alta. El nivel 2 de ESI es un paciente con una enfermedad o lesiones que lo ponen en alto riesgo de deterioro, o signos de un problema crítico que requiere atención inmediata, según el sistema de clasificación del hospital.
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La esposa de Francisco, María De La Luz Luna, dice que su familia se reunió con Francisco en la sala de espera y continuamente le pidió al personal del hospital que lo reevaluara. El expediente médico de Delgadillo muestra que su dolor en el pecho aumentó de un nivel 7 a un nivel 10 mientras estaba sentado en la sala de espera de la sala de emergencias.
Su hijo, Ulysses Delgadillo Luna, recordó la angustiosa escena y describió una sala de espera llena de pacientes, ninguno tan visiblemente angustiado como su padre. “Estaba, agarrando fuerte su camisa donde estaba su corazón. Estaba como luchando por sentarse en la silla. Seguía moviéndose. Se acostaba en el suelo”, dijo Ulysses.
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Los informes de la investigación indican que en algún momento la familia llamó al 9-1-1 desde la sala de emergencias. Pero cuando llegaron los paramédicos, dijeron que no podían hacer nada porque ya estaban en un hospital. Uno de los paramédicos habló con el personal médico y Delgadillo fue llevado de regreso a la sala de electrocardiogramas, pero poco después lo regresaron a la sala de espera, según la revisión.
Trágicamente, alrededor de las 11:30 p. m., después de ocho horas de espera, Francisco se desplomó en el lobby del hospital y sucumbió a un paro cardíaco alrededor de la medianoche, según el expediente médico. Su familia dice que estaba a sólo cinco números de ser llamado para recibir tratamiento.
A raíz del incidente, las autoridades federales y estatales iniciaron investigaciones sobre las operaciones del departamento de emergencias de Kaiser Vallejo. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y el Departamento de Salud Pública de California (CDPH) realizaron una revisión exhaustiva e identificaron ocho deficiencias en la sala de emergencias de Kaiser Vallejo, incluyendo fallas en sus servicios de emergencia y servicios de enfermería.
La investigación reveló los siguientes hallazgos sobre esa noche:
- La sala de emergencias fue descrita como “muy ocupada” con entre 30 a 40 pacientes, pero no había ninguna enfermera certificada en el lobby para reevaluarlos
- El órgano rector del hospital no mantuvo el personal adecuado y no siguió las pólizas ni los procedimientos
- Según la revisión, el centro no tenía un plan estratégico para el aumento repentino de paciente
- La sala de emergencias no volvió a evaluar al paciente cada 2 horas después de la clasificación, lo que provocó el paro cardíaco del paciente 8 horas después de su llegada
Las enfermeras de la sala de emergencias del hospital nos dijeron que habían expresado su preocupación por la falta de personal durante una reunión en noviembre del año pasado y circularon una petición, que fue firmada por todos los miembros del personal, exigiendo personal seguro en las instalaciones, solo tres días antes de la muerte de Delgadillo.
Raquel Benito, representante de la Asociación de Enfermeras de California para las enfermeras de emergencias de Kaiser Vallejo, destacó los continuos desafíos de dotación de personal y afirmó que el departamento a menudo operaba con mucho menos enfermeras de las necesarias, un desafío particular durante los predecibles aumentos de pacientes del invierno. “Cuando hay aumentos de pacientes en el invierno, necesitamos mucho más personal para poder atender adecuadamente a los pacientes”, dijo Benito.
En un comunicado, Kaiser Permanente expresó sus condolencias a la familia Delgadillo y detalló las mejoras realizadas este año, incluyendo ajustes a los modelos de dotación de personal y los procedimientos de escalamiento de pacientes a doctores. Hicieron hincapié en su supuesto cumplimiento de las normas reglamentarias, pero no revelaron cifras exactas de su personal a pesar de repetidas solicitudes.
El abogado Jeff Mitchell, que representa a la familia Delgadillo, inició un arbitraje contra Kaiser, alegando negligencia médica en la muerte de Francisco. Dice que la culpa no es del personal, sino del liderazgo de Kaiser. Describió el departamento de emergencias como históricamente desatendido y falto de personal.
“Sólo hay dos hospitales en esa parte del condado de Solano, y ese es uno de ellos. Y gran parte de esa población no tiene seguro o tiene un seguro insuficiente. No tienen un hospital del condado. Entonces, en efecto, Kaiser sirve como un hospital del condado. Y según la ley federal, están obligados a brindar atención a todas las personas en la sala de emergencias”, dijo Mitchell.
Pero Delgadillo estaba asegurado bajo una póliza de Kaiser y sus registros médicos indican que no había tenido problemas cardíacos previos. Sus amigos y familiares lo describen como un hombre contento y trabajador.
Kaiser Permanente no dijo si algún administrador fue disciplinado, pero afirmó que ahora cumple con los requisitos federales y estatales. También dijeron que cumplen consistentemente con las tasas de personal de enfermería, pero, aunque les preguntamos repetidamente, no nos proporcionaron las cifras exactas de personal de sus departamentos de emergencia de Vallejo o de sus otros departamentos de emergencia del Área de la Bahía.
