Para bien o para mal, la mayor parte de lo que ya sabe sobre el seguro de enfermedad no cambiará el año que viene.
La buena noticia es que no tendrá que volver a aprender los conceptos básicos si su plan cambia en 2025. La mala noticia es que sigue existiendo el riesgo de facturas inesperadas, en parte porque la letra pequeña de la mayoría de las pólizas "puede ser muy complicada", afirma Gary Young, director del Centro de Investigación sobre Política Sanitaria y Asistencia Sanitaria de la Universidad Northeastern.
Este año, la frustración es especialmente alta. El asesinato del consejero delegado de UnitedHealthcare, Brian Thompson, ha desencadenado una oleada de protestas contra un sector de seguros médicos que ya está siendo criticado por el Congreso por su papel en la fijación de precios de los medicamentos con receta. Mientras tanto, millones de personas se enfrentan a deudas médicas, ya que los costos de la atención médica siguen superando a la inflación.
Esto es lo que hay que saber para ayudar a mantener bajos los costos de la atención sanitaria en el próximo año, tanto si ya ha recibido su nueva tarjeta de seguro como si todavía está buscando cobertura.
Para empezar, asegúrese de tener cobertura
Unos 164.7 millones de estadounidenses reciben prestaciones sanitarias a través de sus empresas, según estimaciones de KFF. Para muchos de ellos, el periodo de inscripción abierta ha terminado hace semanas y ya han elegido nuevas opciones de cobertura o se han vuelto a inscribir automáticamente en su plan actual.
El año pasado, otros 21 millones de personas eligieron cobertura a través del portal federal healthcare.gov. La inscripción abierta en ese mercado comenzó en noviembre y se extiende hasta el 31 de enero, lo que significa que todavía hay tiempo para comprar su propio plan de seguro. Así que si aún no lo ha hecho y tiene intención de hacerlo, conviértalo en su primera prioridad este mes de enero.
Asegúrese de que sus proveedores siguen dentro de su cobertura
La mayoría de los asegurados están familiarizados con los costos dentro y fuera de la red, que se derivan de los descuentos que los planes de salud negocian con médicos y sistemas hospitalarios. Pero algunos pacientes no se dan cuenta de que siempre existe el riesgo de que los médicos a los que han acudido durante años salgan de la red de su seguro. El comienzo del año es un buen momento para comprobarlo.
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"Es importante consultar los documentos del plan con antelación", afirma Michelle Long, analista de protección al paciente y al consumidor de KFF.
Puede llamar a su proveedor y preguntar, o buscar en los documentos de su plan, la mayoría de los cuales suelen estar disponibles en línea, dijo Long. Las aseguradoras también están obligadas a enumerar sus proveedores y farmacias de la red, que normalmente se pueden encontrar a través de herramientas de búsqueda en sus sitios web. Para anticiparse a los cargos, los proveedores también deben facilitar, previa solicitud, una estimación de lo que costarán determinados servicios.
Los pacientes tienen algunas salvaguardas en caso de urgencia. Una ley federal "sin sorpresas" que entró en vigor en 2022 limita los costos de, por ejemplo, una intervención quirúrgica realizada por un médico de la red que requiera medicación de un anestesista de fuera de la red.
"Usted no eligió ir a un hospital o proveedor fuera de la red, pero ahí es donde terminó porque estaba en una emergencia", dijo Long. "En esos casos, deberías estar protegido de esa facturación de saldo".
Algunos estados tienen sus propias leyes que se aplican a todos los planes del mercado y algunos patrocinados por el empleador. Sin embargo, Long advirtió que usted podría no estar protegido por ciertas leyes estatales si se encuentra entre el 63% de las personas con seguro patrocinado por el empleador que tienen planes "autofinanciados". Puede comprobar si su plan está autofinanciado o "totalmente financiado" -lo que significa que su empresa paga una prima mensual fija a la aseguradora- en los documentos de su plan.
En cualquier caso, las aseguradoras a veces facturan de más a los pacientes, dice Long. "Si cree que le deniegan la cobertura o le exigen pagar más de lo que pensaba, tiene derecho a apelar", dijo.
Revise sus medicamentos
Los "formularios" de las compañías de seguros determinan los medicamentos que cubren, pero lo que figura en esas listas es a veces un misterio, un punto de controversia política en un momento en que las compañías farmacéuticas y los intermediarios que supervisan los beneficios de la prescripción se enfrentan a un mayor escrutinio.
En julio, la Comisión Federal de Comercio acusó a estos gestores de prestaciones farmacéuticas de inflar los costos de los medicamentos excluyendo de sus formularios los genéricos más baratos; los gestores de prestaciones farmacéuticas lo han negado. En septiembre, la FTC también demandó a los tres mayores gestores de prestaciones farmacéuticas, acusándoles de subir artificialmente los precios de la insulina, lo que las empresas han negado.
Aún así, su aseguradora está obligada a revelar el formulario de su plan, por lo que Long sugiere comprobarlo para ver si sus recetas están cubiertas. Si no es así, podrías tener que pagar de tu bolsillo, pero aún tienes opciones. A veces los médicos recetan un medicamento de marca cuando existe un genérico, y si es así, su farmacéutico puede determinar si esa alternativa está cubierta. Podría ahorrarle dinero.
Hay buenas noticias para los mayores que tienen Medicare: En 2025 entrará en vigor un nuevo límite anual de $2,000 para los gastos de bolsillo en medicamentos recetados, gracias a una disposición de la Ley de Reducción de la Inflación de la administración Biden-Harris. Se espera que esta norma beneficie especialmente a los pacientes con cáncer, que se enfrentan a elevados costes por muchos de los medicamentos que se les recetan.
Consulta las cuotas que te corresponden
Su deducible -la cantidad que tiene que pagar cada año antes de que su plan comience a pagar la cuenta- podría haber cambiado incluso si se vuelve a inscribir en los mismos beneficios este año, por lo que siempre vale la pena comprobarlo.
El deducible promedio para los planes patrocinados por el empleador en 2024 fue de $1,787 para la cobertura individual y $4,991 para la cobertura familiar, según KFF. El deducible medio para los planes del mercado es más alto, de $3,057 pero varían en función del "nivel de metal" del plan; la mayoría de la gente elige "plata", con un deducible de $5,241.
Si está buscando un nuevo plan, Young aconseja tener en cuenta la frecuencia con la que incurre en gastos sanitarios. Los planes con deducibles elevados suelen tener primas o cuotas mensuales bajas, pero cualquier enfermedad crónica que requiera visitas o recetas frecuentes podría hacer más rentable un plan con primas más altas, ya que es probable que venga con una franquicia más baja y una cobertura más sólida.
Una vez alcanzada la franquicia, algunos planes exigen que cubras una determinada cantidad (copago) o porcentaje (coseguro) de cada factura. Los copagos y coaseguros son más comunes en los planes con deducible bajo, sobre todo para medicamentos con receta, visitas a urgencias, hospitalización, diagnóstico por imagen y otros servicios.
"El coseguro puede ser realmente complicado, y es una forma de acabar con una factura muy elevada que no habíamos previsto", explica Young. Un coseguro habitual es el 80% pagado por la aseguradora.
Así que, por ejemplo, "si un médico cobra $2,000 por los servicios que haya prestado, tú tienes que pagar el 20% -o $400- "y eso no es nada".
Esta nota fue publicada originalmente en inglés por Alexandra Byrne para NBCNews.
