WASHINGTON DC - Los reguladores federales aprobaron el primer medicamento nuevo para la enfermedad de Alzheimer en casi 20 años, dejando a los pacientes esperando a ver cómo las aseguradoras manejarán el nuevo y costoso tratamiento.
Los expertos en atención médica esperan una amplia cobertura del medicamento, que fue aprobado el lunes. Pero lo que eso significa para los pacientes variará ampliamente según su plan de seguro. En algunos casos, eso podría significar tener varios miles de dólares para pagar lo que la aseguradora no cubrió.
Y no hay garantía de que todos los casos estén cubiertos.
Esto es lo que necesita saber:
¿QUÉ FUE APROBADO?
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), dijo que otorgó la aprobación a un medicamento de Biogen basándose en los resultados de la investigación clínica que parecía "razonablemente probable" para beneficiar a los pacientes con Alzheimer.
Es el único medicamento que los reguladores estadounidenses han dicho que probablemente puede tratar la enfermedad subyacente, en lugar de solo controlar los síntomas. El nuevo fármaco, que Biogen desarrolló con la japonesa Eisai Co., no revirtió el declive mental. Lo ralentizó en un estudio.
La decisión de la FDA se produjo a pesar de la conclusión de su comité asesor de que no había pruebas suficientes de que el fármaco frenara la enfermedad que destruye el cerebro.
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¿QUÉ HACE?
Su objetivo es ayudar a eliminar del cerebro los grupos dañinos de una proteína llamada beta-amiloide. El medicamento se comercializará como Aduhelm y se administrará en forma de infusión cada cuatro semanas.
¿CUÁNTO COSTARÁ?
Biogen dijo que el medicamento costaría aproximadamente $56,000 por el valor de un año típico de tratamiento, y dijo que el precio no aumentaría hasta dentro de cuatro años.
¿CÓMO LO CUBRIRÁN LAS ASEGURADORAS?
Es probable que primero soliciten cierta documentación de que el paciente necesita el medicamento. Muchos planes requerirán que los médicos presenten registros y otros documentos que justifiquen el tratamiento antes de aceptar cubrirlo.
Es probable que las aseguradoras también requieran una aprobación previa para los escáneres cerebrales necesarios para determinar que el paciente es un candidato para el tratamiento, dijo Lance Grady de los consultores de Avalere Health.
Señaló que algunos planes también pueden querer ver los resultados de una exploración antes de decidir cubrir la siguiente infusión, lo que podría retrasar el tratamiento.
¿ESTÁ GARANTIZADA LA COBERTURA?
Se espera que Medicare cubra ampliamente el tratamiento. Las aseguradoras que ofrecen cobertura privada o comercial también pagarán la atención que los médicos consideren médicamente necesaria.
Sin embargo, eso puede no significar todos los casos. Si el tratamiento se propone para un paciente con Alzheimer avanzado y la investigación muestra que el medicamento no es eficaz en esa población, es posible que la aseguradora no lo pague.
“Eso sucede todo el tiempo con las drogas”, dijo Robert Laszewski, consultor de atención médica y ex ejecutivo de seguros. "El hecho de que la FDA diga que es seguro no significa que sea apropiado para todos".
¿QUÉ PAGARÁN LOS PACIENTES?
Es imposible decirlo en términos generales.
Puede depender de la cobertura de la persona y su desembolso máximo, que es el límite de un plan de cuánto paga un paciente en un año por la atención dentro de la red antes de que el seguro pague el resto de la factura.
Es posible que algunos pacientes que ya están recibiendo mucha atención no terminen con un gasto adicional enorme del medicamento antes de alcanzar ese límite.
Los pacientes que tienen un plan complementario para su cobertura de Medicare también pueden terminar con pocos costos de bolsillo por el medicamento.
Los pacientes con cobertura de Medicare Advantage, que es administrada por aseguradoras privadas, o un seguro de salud individual podrían pagar varios miles de dólares antes de alcanzar el límite anual de su plan, según el plan.
"Eso podría ser muy oneroso para alguien, especialmente si una persona está considerando este costo todos los años, y no tiene la opción de obtener un mejor plan de salud", dijo Stacie Dusetzina, profesora asociada de la Universidad de Vanderbilt y experto en precios. "Puede sumar".
¿ESTÁN AYUDANDO LOS FABRICANTES?
Biogen, con sede en Cambridge, Massachusetts, planea comenzar a enviar millones de dosis dentro de dos semanas.
La compañía dice que ayudará a los pacientes a descubrir sus opciones de asistencia financiera y a encontrar proveedores y sitios de infusión de atención. El fabricante de medicamentos también ofrece programas para ayudar a reducir los gastos de bolsillo para algunos pacientes con cobertura comercial.
Pero las personas con cobertura de Medicare y Medicare Advantage no pueden obtener descuentos de fabricantes de medicamentos como ese. Los investigadores del cuidado de la salud dicen que la mayoría de las personas que necesitarán este medicamento tendrán algún tipo de cobertura de Medicare.
